כרטיס משפחה

אנו זקוקים למסד נתונים שיאפשר לנו את מירב המידע כהערכות לשעת חירום. נודה לכם על מילוי הטופס. הפרטים האישיים הינם חסויים וימולאו בהסכמת המשפחה בלבד.
פרטי המשפחה - כללי
שם משפחהכתובת (רחוב, בית מספר)טלפוןטלפון משניטלפון ניידקופת חוליםהמצאות ממ"ד (יש / אין)
פרטי בני המשפחה
קרבת משפחה (אב, אם, ילד, ילדה, סבא, סבתא)שם מלאמספר ת.זגילטלפון ניידמיילעיסוק / מקצועמקום עבודה / לימודים (כתובת וטלפון)הערות
האם קיימים דיירים נוספים במשק? (חובה) שדה חובה

אנא ציינו פרטים נוספים לפי הצורך:

רגישויות מיוחדות לתרופות (חובה) שדה חובה

צורך בתרופות מיוחדות (חובה) שדה חובה

סוג דם מיוחד (חובה) שדה חובה

מגבלות / בעיות חריגות (חובה) שדה חובה

רישיון נהיגה (חובה) שדה חובה

בעלות על רכב (חובה) שדה חובה

קשיי שפה (חובה) שדה חובה

בודדים / חד הוריים (חובה) שדה חובה

שם, כתובת וטלפון להודעה במקרה אסון (חובה) שדה חובה
יחס קרבהשם מלאכתובתטלפון ניידהערות