טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית

סוג ההתערבות הפסיכולוגית (חובה) הערכה אבחון תצפית התערבות טיפולית אחר

אנא סמן/י (חובה) בחתימתי אני מאשר/ת:

ביצוע התערבות לבני / בתי בשפ"ח ע"י הפסיכולוג/ית המצויין מטה

ידוע לי, שעל אחריותי ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתי ביחס להתערבות הפסיכולוג/ית עליה אני חתום/ה.

ידוע לי, כי יערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים חסוי.

ידוע לי, כי העברת המידע לגורם אחר מותנית בהסכמתי החתומה.

שם הפסיכולוג/ית המפנה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?