הצהרה על עבירה - כלבים משוחררים

פרטי העבירה

מספר בית

תאריך צילום התמונות / סרטונים המצורפים (חובה)

שעת צילום התמונות / סרטונים המצורפים

פרטי המקרה (חובה)

קבצים מצורפים

ניתן לצרף תמונה / סרטון

פרטי בעל.ת הכלב.ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

יישוב

פרטי המתלונן.ת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

טלפון נייד (חובה)

אנא סמן.י (חובה) אני מצהיר.ה כי בתאריך ובשעה הרשומים צילמתי את התמונות/סרטון המצורף. ידוע לי כי תיעוד זה עלול לשמש כאמצעי אכיפה וייתכן ואתבקש להגיע לבית משפט.

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הצהרה על עבירה - כלבים משוחררים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העבירה

קבצים מצורפים

פרטי בעל.ת הכלב.ה

פרטי המתלונן.ת

האם דף זה עזר לך?

הצהרה על עבירה - כלבים משוחררים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העבירה

קבצים מצורפים

פרטי בעל.ת הכלב.ה

פרטי המתלונן.ת

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד