לכבוד המחלקה לשירותים חברתיים
מ.א. דרום השרון
 
הנדון: הצהרה על ויתור סודיות המידע הרפואי והסוציאלי
 
אני החתומ/ה מטה, נותנ/ת בזאת רשות לאגף לשירותים חברתיים בדרום השרון למסור או לקבל כל מידע בקשר למצב הרפואי, הכלכלי והמשפחתי שלי, ולא תהיינה לי תביעות או טענות מכל סוג שהוא בקשר לשמירת הסודיות עם הגורמים הבאים:

ידוע לי כי עובדי האגף לשירותים חברתיים בדרום השרון אמונים על שמירת הסודיות של המסמכים והמידע בנוגע למצב, וישתמשו במידע ובמסמכים רק בגבולות ההכרחיים ובמסגרת שיקול הדעת המקצועי לצורך הטיפול בי ובמשפחתי.
פרטי המצהיר:
 

 

 

 
 
Browser not supported
 
       פרטי העד לחתימה:
 

עד לחתימה

עד לחתימה

עד לחתימה

עד לחתימה

Browser not supported

עד לחתימה