1
פרטים אישיים
2
רקע התפתחותי
3
מענים טיפוליים בעבר וכיום
4
תפקוד כיום
5
פרטי ההורה/אפוטרופוס
נספח 5 - שאלון הורים עבור ילדי גן לקראת המעבר לכתה א
להורים/למשפחה שלום,
לפניכם שאלון ובו תדרשו למלא פרטים אישיים על המשפחה ועל ילדכם, מידע בנוגע להתפתחותו המוקדמת ולתפקודו כיום. שאלון זה מהווה בסיס מידע משמעותי לבחינת הצרכים של הילד בגן ובמעבר לכיתה א'.
אנא, מלאו את השאלון בהקדם ולא יאוחר מה 1 במרץ, והעבירו אותו באמצעות מנהלת הגן. צרפו מידע רלוונטי מגורמים חינוכיים ו/או טיפוליים נוספים, אם ישנם. המסמכים יעברו לשירות הפסיכולוגי החינוכי.תוכן השאלון והמסמכים יוצגו בועדה הדנה בבקשה לדחיית המעבר לכיתה א'.
בהצלחה,
השירות הפסיכולוגי החינוכי
 

 

 

  

מגדר (חובה) שדה חובה

 

 

אחים במשפחה
השםמגדר - זכר/נקבהתאריך הלידההכיתה/בית הספר/עיסוק
 
 

חלק ב' - רקע התפתחותי

 

סוג הלידה

האם חווה מצוקה עוברית (חובה) שדה חובה

האם היו אירועים חריגים במהלך ההריון ו/או הלידה? (חובה) שדה חובה

האם מהלך ההתפתחות היה תקין

חלק ג' - מענים טיפוליים בעבר וכיו

האם הילד/ה אובחן/טופל או מטופל כיום ע"י פיזיוטרפיסט/מרפאה בעיסוק? (חובה) שדה חובה

האם הילד/ה אובחן/טופל או מטופל כיום על ידי קלינאי תקשורת?

האם הילד/ה אובחן/טופל או מטופל כיום ע"י גורם טיפולי כגון פסיכולוג/עובד סוציאלי/תרפיסט

האם הילד/ה אובחן/טופל או מטופל כיום ע"י גורם מקצועי אחר



מומלץ לצרף סיכומים וחוות דעת מקצועית של גורמי המקצוע בעבר וכיום

חלק ד' - תפקוד כיום

 

 

   

יש לציין את תפקודו של הילד בזמן מילוי השאלון ולציין האם חלו שינויים לאחרונה

 

   

מתלבש ומתפשט
 

   

אכילה
 

   

רחצה
 

   

עצמאות בשירותים
 

   

האם הילד סובל מבעיות הרטבה או מבעיות אחרות הקשורות ביציאות (ביום/בלילה)?
 

   

דפוס השינה

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

שימו לב! מומלץ לצרף כל מידע או סיכום של גורם טיפולי נוסף המעיד על תפקודו של הילד

כותרת

Browser not supported
      
Browser not supported

אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, חובה להחתים את ההורה השני על המסמך