1. אני אחראי לביצוע שלד בניין הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על פי דין החל על ביצוע השלד, בהתאם להיתר הבנייה ולרבות בהתאם להוראות העוסקות בשלד הבניין בחלק ה' בתוספת השנייה, בהתאם לתכניות שערך מתכנן של הבניין, וכמפורט להלן :
א. הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על פי תכנונו של מתכנן השלד .
ב. שלד מבטון מזויין הוקם ע"פ הוראות הביצוע בתקן ישראלי ת"י 466 על חלקיו, וע"פ ת"י 904 לעניין טפסנות ות"י 1139 לעניין פיגומים .
ג. כל החומרים והמוצרים המרכיבים את שלד הבניין מתאימים לדרישות התקנים המתאימים ובהתאם להוראות חלק ה' בתוספת השנייה .
ד . כל בדיקות שלד הבניין ומרכיביו בוצעו ע"פ התקנים המתאימים ובהתאם להוראות התוספת השנייה, תוצאות הבדיקות הועברו למתכנן השלד ובוצעו תיקונים ע"פ הנחיותיו ככל שניתנו .
ה. בלא לפגוע בכלליות האמור לעיל, לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתאם להוראות הביצוע בתקן הישראלי ת"י 466 חלק 2 .
ו. הקמת השלד נעשתה בהתאם לשיטת הבנייה התואמת את הוראות כל דין לרבות פרט 5.03 בתוספת השנייה .
ז. במקרה של תוספת לבניין קיים - ביצעתי את השלד באופן שיבטיח כי הבניין הקיים יוכל לשאת את העומסים שעשויים להיות מופעלים עליו בשל התוספת לבניין .
ח. בדקתי את ביצוע העבודות של הממ"ד ממ"מ ממ"ק מקלט שבבניין הנזכר לעיל (להלן ה "ממ"ד") והנני מצהיר כי עבודות זיון הרצפה, הקירות והתקרה של הממ"ד" עוביים, יציקת הבטון בהם , פרטי המסגרות, ביוב ,מים, חשמל וכיוצא באלה המחויבים להיות יצוקים בהם, וכן איטום הרצפה והקירות של הממ"ד נעשו לפי כל דין החל על הקמת הממ"ד בהתאם להיתר הבניה .
ט. תצהיר זה ניתן בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות ה' תש"ל 1970).
י. אני נותן / ת תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונש/ ים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן .
יא. הנני רשום בפנקס המהנדסים והאדריכלים בענף הנדסה אזרחית (במדור בניין באחד המדורים: מבנים, ניהול בנייה, ביצוע ופיקוח).
יב. בביצוע של מבנה פשוט כהגדרתו בסעיף 1 לתוספת הראשונה לתקנות המהנדסים והאדריכלים – הנדסאי הרשום במרשם ההנדסאים והטכנאים המוסמך בהנדסה אזרחית (במדור או תכנון מבנים או ניהול בנייה), או בהנדסת בניין (במדור בניין) .