עובד.ת יקר.ה, נא למלא את הטופס, ולהעביר לחתימת הממונה הישיר/ה 
 
פרטים אישיים
מגדר (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטי התאונה
 
מקום התאונה (חובה) שדה חובה
 
 
יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
 
 
הצהרה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
Browser not supported
Browser not supported
 

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690