טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
נא לציין לאיזו כיתה עולה הילד
אם הבעיה אינה זהה יש לפרט מהות הבעיה לכל ילד
יש לציין האם עולה לגן או חטיבה (אין צורך לציין את שם המסגרת)
יש לצרף העמוד הראשון מהחוזה, המכיל שם/ות וכתובת, והעמוד האחרון, חתום ע״י עו״ד.